Boskovice mají hotový audit nemocnice, který hodnotí budoucí vývoj a dopad jejího provozu na městský rozpočet. Auditoři radnici jednoznačně doporučují provoz soukromým subjektem, což ale vzhledem k boskovické zkušenosti může být rizikem. Naopak příliš podrobně neřeší různé možnosti kooperace s Jihomoravským krajem. Představené varianty i možné další alternativy rozebíráme v tomto analytickém textu.
Starosta Boskovic Jaroslav Dohnálek (ODS) loni na podzim oznámil, že si město nechá zpracovat komplexní audit nemocnice ze všech možných pohledů, aby radnice věděla, jak na tom městské zdravotnické zařízení je – respektive aby bylo černé na bílém, že z boskovického rozpočtu bude ukrajovat čím dál více peněz.
Možná až tento audit některým zastupitelům otevřel oči, jak velká tato zátěž skutečně je a kolik desítek milionů by město muselo do nemocnice v krátkodobém i střednědobém horizontu vložit, kdyby chtělo zůstat u stávajícího modelu provozu. Zkrátka řečeno nemocnice je do budoucna pro město velikosti Boskovic velkým břemenem, pokud chce město výrazněji investovat do něčeho jiného než zdravotnického zařízení pro široký region a pokud stát nezmění financování zdravotnictví. To není politické prohlášení, které už v minulosti v souvislosti s nemocnicí starosta mnohokrát opakoval, ale prostá řeč čísel.
Audit, který vyšel na 775 tisíc, došel k jednoznačnému závěru, že pokud si město nemocnici nechá, v nejbližších pěti letech ho bude stát dalších téměř 60 milionů korun. To není nic překvapivého, suma přibližně v této výši platí i pro uplynulých pět let. Z celkového rozpočtu města na investice tedy nemocnice každým rokem ukrojí kolem 10 %. Částka ale nejspíš bude růst, jak se nemocnice snaží zvyšovat mzdy na konkurenceschopnou výši. Z peněz, které by byly v jiných městech určené na investice, v Boskovicích navíc odebírá nemalé částky také provoz domovů pro seniory. Ty mají jinde běžně ve své režii kraje, nikoli města.
Je to samozřejmě jedna z variant – tedy situaci neřešit – ale auditoři ze společnosti Deloitte představili ještě další tři varianty, z nichž jasně preferují provoz nemocnice soukromým subjektem. Mnohým pamětníkům neblahé zkušenosti se soukromým provozem boskovické nemocnice však v tu chvíli začne blikat červená kontrolka.
První variantou soukromého provozu je vybrat provozovatele formou koncesního řízení a vše mu pronajmout, správně právnicky řečeno propachtovat. Městu by tak zůstala v majetku budova i veškeré přístroje, soukromý provozovatel by je pouze využíval. Město by podle čísel auditorů na této variantě během pěti let vydělalo 2,7 milionu.
Druhou variantou je prodej veškerého zdravotnického vybavení soukromému provozovateli a pronájem budovy nemocnice. Díky prodeji přístrojů by si mohly Boskovice jednorázově přijít na 60 až 100 milionů korun.
Jako třetí variantu zmiňují auditoři převod na Jihomoravský kraj. I kvůli odmítnutí minulou krajskou koalicí ale nevidí tuto možnost reálně, navíc by na ní město příliš finančně nevydělalo. Proto ji audit ani nedoporučuje.
Není nemocnice jako nemocnice
Audit, který měl původně řešit nemocnici komplexně, jak alespoň byl představen, tak jde především cestou tvrdých ekonomických čísel – a vlastně neříká až nic moc nového, co by si nezvládlo v tabulkách sestavit samo město. Šlo ale o to, abychom měli čísla zaštítěná renomovanou společností, a tak si radnice de facto koupila tuto značku za 775 tisíc.
Navíc auditoři zapomínají vysvětlit zásadní fakt, který celou situaci s financováním boskovické nemocnice značně komplikuje i pro mnohé zastupitele. Má pravdu auditor, když říká, že město nemocnici dotuje – anebo její jednatel Dan Štěpánský, podle kterého si nemocnice na sebe vydělá a je provozně v zisku?
Vlastně oba.
Je totiž potřeba rozlišovat nemocnici jako městskou budovu a nemocnici jako městskou společnost, která je v této budově v nájmu. Společnosti Nemocnice Boskovice posílá město ze svého rozpočtu investiční dotace na nákup zdravotnických přístrojů a naopak od ní ročně inkasuje zhruba 7 milionů za nájem. Zátěží pro městský rozpočet jsou ale spíše nezbytné investice do více než 60 let staré budovy. Ty ovšem nelze brát jako dotace – zhodnocujeme jimi městský majetek úplně stejně, jako když opravujeme silnice, sportoviště nebo parky.
Je to však náklad, který jiná města nemají. Boskovice by proto potřebovaly zdvojnásobit nájem, aby přinejmenším pokryly veškeré investice do budovy. Jenže své společnosti to těžko můžou udělat, když ta sama nemá dost peněz na obnovu vybavení a musí od města žádat o dotace. Auditoři ale navrhují tímto způsobem, tedy zvýšením nájmu, postupovat u obou variant předání nemocnice soukromému provozovateli.
Co by soukromník dělal jinak
Pak je ale správná otázka, kterou na schůzi zastupitelů položil zastupitel Radek Stříž (ODS): Co by dělal soukromý provozovatel lépe nebo jinak, že by dokázal vlastní činností vydělat více peněz než městská společnost? Finance jdou v obou případech od pojišťoven. Soukromá nemocnice neznamená, že musí pacient všechno zaplatit ze svého. Auditor na dotaz reagoval „synergickými vlivy“, tedy že soukromý provozovatel má více zdravotnických zařízení a může ušetřit centrálním nákupem léků a dalšího vybavení. Jenže to hned na místě mírně rozporoval jednatel, že tím sice ušetří, ale ne zas tolik.
Kde je ta hlavní přednost soukromého provozu, to už řečeno nebylo. Soukromník totiž mimo jiné vydělá na dražších úkonech a ty ostatní, běžné a hůře placené, může nechat veřejnému sektoru. Obyvatelé Boskovic by tak kupříkladu na nějakou poměrně běžnou operaci museli do Brna. Auditor ale uklidňoval, že i oni už od města měli jasnou podmínku zachovat veškerou zdravotní péči jako dnes a že se tato případná rizika dají ošetřit ve smlouvě se soukromníkem. V tu chvíli by ale pro klid v duši nestačilo napsat, že chce město zachovat chirurgii, gynekologii nebo internu, ale vypsat na spoustu stránek všechny výkony a zákroky, které dnes nemocnice provádí, aby si z daných oborů soukromník nevybíral jen ty výnosnější.
Kdyby na takový podrobný výčet všech výkonů soukromý provozovatel přistoupil (o čemž lze jen spekulovat, ale město by z této podmínky rozhodně nemělo slevovat), byl by na tom finančně stále lépe nejen díky „synergickým vlivům“. Důležitou roli hraje také zmíněné financování ze strany pojišťoven. Za stejnou operaci totiž dostane každá nemocnice v České republice jinou částku. Záleží vždy na dohodě nemocnice s pojišťovnou, a tak mají velké nemocnice, případně soukromé holdingy provozující zdravotnická zařízení, lepší vyjednávací možnosti než ty malé okresní či městské. Zda by ale lepší platby od pojišťoven stačily soukromníkovi k takovým příjmům, aby byla nemocnice v zisku, vyplácela dobré mzdy a hradila přitom dvojnásobný nájem městu, to nevíme.
Právě kvůli rozdílům v platbách od pojišťoven je nedobrá pozice městské Nemocnice Boskovice. Před osmnácti lety ale tehdejší politici viděli převzetí nemocnice městem jako jednoznačně správné rozhodnutí. Někdejší soukromý provozovatel, firma Brumeda Pavla Barota, skončil v konkursu a město muselo složitě v dražbě vykupovat veškeré přístroje zpět. Nelze se divit, že si politici následně chtěli nemocnici kompletně hlídat a po fiasku se soukromníkem nechtěli velké zdravotnické zařízení hned převádět ani na krajskou samosprávu, která tehdy teprve začínala fungovat. Nikdo v té době nemohl tušit, že nerovné financování zdravotnictví vytvoří takové diametrální rozdíly mezi jednotlivými nemocnicemi a po dalších téměř dvacet let s tím politici na státní úrovni nic neudělají. A ani dnes se o narovnání financování nevede žádná diskuze.
Kraj na tom není lépe než město
Situace Jihomoravského kraje není ve srovnání s Boskovicemi o mnoho lepší, možná je i horší. Svým nemocnicím musí kraj také finančně vypomáhat, protože kolikrát ani nemají dost hotovosti na účtech. Ani po loňské výměně vedení po krajských volbách si tak nelze představit, že by kraj jednoduše převzal další zdravotnické zařízení se spádovostí až pro sto tisíc obyvatel a přidal si tak na svá bedra další finanční zátěž. Navíc varianta, kterou představují auditoři, je dost na hraně zákona, protože politici musí jednat s péčí řádného hospodáře. Město by podle jejich návrhu kraji sice za zhruba 60 až 100 milionů prodalo přístrojové vybavení jako v případě soukromníka, ale navíc by do vlastnictví kraje bezúplatně převedlo i celou budovu nemocnice. Jde přitom o městský majetek v odhadované hodnotě 300 milionů korun, tedy téměř jednoho ročního rozpočtu města. Těžko říct, zda by si zastupitelé troufli hlasovat, aby se město zbavilo stamilionového majetku. Auditoři se však odvolávají na totožný postup převodu městské nemocnice v Litoměřicích do rukou Ústeckého kraje.
V tomto případě tak pro Boskovice vychází lépe jednat o jedné z variant provozu soukromníkem, pokud by se mu to vyplatilo a pokud by si město skutečně vše pečlivě ošetřilo. Jenže jednu zásadní otázku audit vůbec neřešil, respektive ji auditor alespoň nezmínil v prezentaci zastupitelům: Mohly by se přístroje v blízké době pronajmout nebo přímo prodat soukromému subjektu, když na jejich pořízení získala nemocnice kromě příspěvků od města také státní a evropské dotace? Odpovědí by bylo, že spíše ne, takže možnosti provozu soukromníkem se tím komplikují.
Co tedy dál?
Nabízí se ale varianta, kterou auditoři vůbec nepředstavili, a sice užší kooperace Boskovic s Jihomoravským krajem. O spolupráci se sice mluví opakovaně, ale musí přijít konkrétní krok, který nebude spočívat jen v podpoře pár milionů ročně jako dnes. Nemocnice Boskovice se musí stát součástí připravovaného holdingu, tedy plánovaného zastřešení krajských nemocnic. Zatím o konkrétním postupu v této věci nebylo rozhodnuto a Boskovice tak mají prostor k jednání. Právě tento vedoucí orgán by pak mohl vyjednávat s pojišťovnami o platbách za výkony, což by mohlo přinést do boskovické nemocnice více peněz. Tím by město mohlo eliminovat nebo alespoň snížit zátěž, kterou dnes nese kvůli dotacím pro svou městskou společnost na nákup přístrojového vybavení.
Především je ale potřeba vyřešit hlavní náklad, kterým je stará budova nemocnice. Jihomoravský kraj, který má ze své podstaty řešit zdravotnictví, se k situaci musí postavit více čelem. Auditory výše představená varianta úplného převodu hodnotného majetku na kraj je spíše nereálná, není proto od věci přemýšlet nad možným kompromisním řešením. Tím by mohlo být založení nové obchodní společnosti, která by se stala vlastníkem nemocniční budovy. V obchodní společnosti by mělo na začátku naprostý většinový podíl město Boskovice a menšinou, pár procenty, také Jihomoravský kraj, který by za tento podíl městu zaplatil. Nebyl by to tak pro něj zvlášť v této době napjatých rozpočtů příliš velký náklad.
Důležité však je, co by následovalo. Do budovy by postupně investoval především Jihomoravský kraj a postupně si budovu fakticky odkupoval, protože by v obchodní společnosti získával větší majetkový podíl na úkor města. Zda by ji takto kraj získal do svého majetku celou, nebo jen třeba z poloviny, to už je na dalších politických rozhodnutích. Městskému rozpočtu by se každopádně opět značně ulevilo. Nakolik je to vůbec realizovatelná varianta, to záleží na politicích. Nebylo by to nic nového, i na jihu Moravy existují obchodní společnosti obcí a kraje. Nejznámější je asi Thermal Pasohlávky, plánující stavbu krajského léčebného ústavu za půl miliardy poblíž Pálavy.
Hlavní úkol je teď na boskovickém starostovi, který už na schůzi zastupitelů prohlásil, že chce vyvolat jednání s Jihomoravským krajem. Teď má na stole čísla a fakta zaštítěná hlavičkou renomované společnosti. Má tedy mnohem lepší pozici než minulé vedení Boskovic, které bez vědomí zastupitelů poslalo na hejtmanství dopis, aby si nemocnici převzalo, protože je na tom zkrátka špatně. A krajské vedení jen stručně odepsalo, že nemá zájem, čímž celá debata tehdy skončila.
Tuto debatu je potřeba obnovit a trvale v ní pokračovat, než se dojde k nějakému alespoň kompromisnímu řešení. Jiná reálná varianta pro Boskovice neexistuje.
