Jedním z hlavních hostů letošního boskovického festivalu Smrtfest byl Ondřej Sláma, průkopník paliativní medicíny v České republice a lékař Masarykova onkologického ústavu. Přinášíme hlavní myšlenky jeho poutavé přednášky na téma etických dilemat v paliativní péči a závěr následné diskuse, kterou naše noviny s Ondřejem Slámou a dalšími hosty moderovaly.
Paliativní péče je z definice specializovaná péče o osoby se závažným onemocněním, která zaměřuje se zejména na poskytnutí úlevy od symptomů a stresu, které závažná onemocnění provázejí. Cílem je zlepšit kvalitu života pacienta i jeho rodiny, a to s respektem k jejich přáním a hodnotám.
Podle Ondřeje Slámy, který působí jako vedoucí Centra paliativní péče Kliniky komplexní onkologické péče na brněnském Masarykově onkologickém ústavu, se současná medicína nachází v nové situaci. U velké části pacientů jsou dnes lékaři schopni poznat, že se nacházejí v závěrečné fázi života. „Smrt dnes většinou nepřichází jako překvapení. Určitě jsou takové situace – havárky, úrazy, mozkové příhody a srdeční zástavy z plného zdraví – ale to je naprosto menšinový scénář umírání. Většina lidí dnes umírá na progresi vážného onemocnění, často je těch onemocnění víc,“ popsal Ondřej Sláma.
To znamená, že stav pacientů se postupně zhoršuje a lékaři jsou schopni s vysokou pravděpodobností odhadnout, že jim zbývají pouze měsíce, týdny, případně dny. Z toho vyplývá otázka, co to znamená pro lékaře – pro jeho léčebné postupy, ale i pro komunikaci s pacientem.
Podle Ondřeje Slámy je důležité, aby pacient o své prognóze věděl a aby se s ním lékař i jeho nejbližší mohli domluvit, co je pro něj v tomto čase důležité. „První věc pro paliativní péči je, abychom situaci udělali pro pacienty srozumitelnou. A udělali to tak, aby to pro pacienty nebylo traumatizující.“ Studenti na lékařské fakultě dnes píší eseje na téma, jak pacienta otevřeně informovat a přitom mu nevzít naději.
Dnes už podle Ondřeje Slámy prakticky neexistuje dilema, jestli pacienty informovat, nebo ne. Je to pro ně důležité nejen proto, aby se mohli vnitřně připravit na svůj odchod, ale také proto, aby mohli uzavřít řadu věcí, které měli v životě rozehrané – vztahové, finanční i všechny ostatní. „Je dobré, aby pacient měl příležitost tyto věci ukončit. Lékaři není nic do toho, co pacient napíše do závěti, ale je zodpovědností doktora dát mu najevo, že je dobrá chvíle to udělat. Ale jde i o vztahové věci – rozloučit se, poděkovat a podobně,“ vysvětlil Ondřej Sláma.
To se týká především pacientů, kteří nemají omezené rozhodovací kompetence. Dilemata, jak postupovat, můžou přicházet tam, kde pacient tyto kompetence ztrácí. Proto je důležité řešit tyto věci včas.
V samotné lékařské práci přináší dilemata často velmi technické záležitosti – jak moc řešit všechny komplikace, které nemoc přináší. Kupříkladu jak moc využívat technologických možností na podporu pacientova života. Jedna rovina je právě technická a ta druhá je hodnotová – otevírá se otázka, jestli by si pacient přál, aby byl jeho stav prodlužován. „Tady máme někdy jako lékaři slepou skvrnu,“ domnívá se Ondřej Sláma. Ten bez okolků říká, že současná medicína umí pacientovi přivodit situace, které jsou horší než smrt. I proto je podle něj lepší, když o postupu péče nerozhoduje nějaká komise nebo lékařský panel, ale je to výsledkem včas a na dřeň vedeného rozhovoru s pacientem.
Pokud se s pacientem lékaři domluví, že se nepůjde cestou umělého prodlužování života, je to naprosto legitimní a legální. Pokud domluva neproběhne, je to složitější – lékaři se mohou obávat, že budou obviněni, že pacientovi neposkytli plnou péči.
Podle Ondřeje Slámy je velice důležitá základní lidská otázka, jestli to dává smysl. Jestli pacientův čas je hodnotný a jestli to dává smysl všem zúčastněným. Pro řadu pacientů není prioritním cílem maximální prodloužení života, ale chtějí spíše komfort a kvalita. V tomto jim může současná paliativní medicína velmi pomoci. „To je dobrá zpráva. Různé tělesné i psychické potíže, které s sebou tato závěrečná životní fáze nese, lze léky a i nelékovými způsoby u naprosté většiny pacientů dobře zmírnit.“ Navíc už dnes zkušení lékaři dokážou zmínit bolest tak, aby pacientovi zůstala jasná hlava. „Nejde o to pacienta omámit, aby si neuvědomoval, jak je nemocný – to je zrůdná karikatura péče. Jasná hlava je vzácná věc, kterou je potřeba udržet. U velké části pacientů to jde,“ zdůrazňuje Ondřej Sláma.
Část pacientů, u kterých musí být použity takové dávky léků, že je zatlumí, samozřejmě existuje. A někdy musí dojít k uvedení do umělého spánku – do takzvané farmakologické sedace. Ta už je většinou spojena s úplným koncem života a je využívána jako úplně krajní možnost. A ne vždy je to nutné. „Důležité je, aby ve všech nemocnicích byli paliativně trénovaní lékaři, kteří pomůžou tyto situace vyřešit.“
Jsou i pacienti, kteří o posledních věcech mluvit nechtějí. A jsou radši, když o jejich osudu rozhoduje někdo jiný. Ti mohou určit osobu s právem zástupného rozhodování. Tento člověk se pak stává partnerem lékařů v dalších rozhodováních. Existuje také institut dříve vysloveného přání – pacient, který tuší, že bude pozbývat rozhodovací schopnosti, sepíše, jaký postup by si přál, nebo nepřál. „V českém právním řádu je to asi pět let, ale zatím je využíváno velmi málo. Jsou země, kde se s tím pracuje hodně,“ popisuje Ondřej Sláma.
Další dilema může lékaři způsobit, když přichází požadavek na léčbu, která podle lékaře už nepomůže, ale pacient nebo jeho rodina ji vehementně chtějí. Kupříkladu v onkologii se může jednat o nějaký další typ chemoterapie. Zde je podle Ondřej Slámy nutné, aby lékaři přesně rozlišovali situaci, kdy jsou opravdu přesvědčeni, že léčba pacientovi nemůže, ale naopak mu zkomplikuje zbývající čas života, a kdy ji nedávají proto, že je drahá a rozpočet už je vyčerpaný. „Tady je potřeba velká férovost,“ říká Ondřej Sláma.
V tom první případě je důležité si s rodinou či pacientem opravdu sednout a v klidu situaci probrat. V naprosté většině případů se podle Ondřeje Slámy dá dobře domluvit, vyhrocené situace jsou velmi vzácné.
Lékaři se samozřejmě setkávají a stále častěji budou setkávat i s tím, že je pacient žádá, aby jejich život zkrátili či ukončili. Podle Ondřeje Slámy není v České republice v roce 2025 obecně dostupná dobrá paliativní péče, a proto by s legalizací eutanazie zatím počkal. „Legalizovat v této situaci eutanazii je předčasné. Nejsem principiálně proti legalizaci, ale je potřeba ještě pár let věnovat tomu aby ve všech zařízeních LDN, v domovech pro seniory a v nemocnicích byla dostupná dobrá paliativní péče,“ uvedl Ondřej Sláma. I potom podle něj bude existovat určité procento těch, kteří budou eutanazii chtít, a bude dobré, když tato možnost bude existovat. Snahou paliativní komunity bude, aby těch žadatelů bylo co nejméně, protože budou dostávat dobrou péči.
Paliatr do každé nemocnice
V závěrečné části diskuse, do které se zapojili ještě lékařka Milena Paštěková, která spolupracuje v blanenským hospicem, a evangelický farář Jiří Bureš, jsme hostům položili otázku, co by podle nich v tuto chvíli v českém zdravotnictví nejvíc pomohlo pro zlepšení situace těch, kdo jsou na konci života.
„Paliatr do každé nemocnice,“ vyjádřila se jednoznačně lékařka Milena Paštěková. Takto specializovaných lékařů je podle ní velmi málo a sama je moc ráda, že v blanenské nemocnici paliativní lékařku mají.
Ondřej Sláma k tomu dodal, že má ještě větší ambici, totiž aby se paliativní medicína učila už na lékařské fakultě. „To, že se o těchto věcech s pacientem bavíme, vám může připadat jako samozřejmost, ale pro českou medicínu je to v roce 2025 novinka. Že neléčím podle nějakého standardu, že se s pacientem bavím a vím, že každý je jedinečný. Trénink v tomhletom je věc, která se dá naučit na lékařské fakultě, aby medici a sestřičky byli trénovaní v kultuře bavení se o nemoci, diagnóze, hodnotách a plánu péče.“ A pak je podle něj důležité, aby paliatr nepřicházel do nemocnice jako expert, který něco zařídí a ostatní odstaví, ale jako někdo, kdo promění svým stylem atmosféru a kulturu celé nemocnice.
Farář Jiří Bureš oceňuje rozšiřování kaplanské péče. Vedle toho je pro něj naléhavá otázka udržování lidské důstojnosti v čase umírání. „To vidím i já, který do nemocnice přicházím občas už jen krátce před smrtí člověka. Někdy se setkávám s praxí, která mě zaráží a šokuje. Překvapuje mě, k jak necitlivým scénám v kontaktu rodiny, umírajícího a personálu někdy dochází. Zdůrazňuji to někdy, není to pravidlo. Na tom by se dalo určitě pracovat,“ popsal Jiří Bureš.
Ondřej Sláma doplnil, že zde by byly potřeba investiční peníze, které by nemocnicím umožnily vybudovat kupříkladu jednolůžkové pokoje s lepším zázemím pro rodinu.
